● 医療機関名（必須）
● 紹介医師名（必須）
● 電話番号（初めて紹介頂く施設の場合は必ず御記入下さい）
● FAX番号（初めて紹介頂く施設の場合は必ず御記入下さい）
● 患者氏名
● ふりがな （必須）
● 性別 男女（必須）
● 生年月日
● 検査名 単純CT 造影CT 単純MRI 造影MRI 胃透視 注腸透視 その他 （必須）
● 検査部位 頭部 頚部 胸部 上腹部 骨盤 四肢 脊椎 大腸 胃 その他 （必須）
● 検査希望日（第一，第二希望を記入下さい）
● 病名 （必須）
● 依頼内容（現病歴，検査の指示などできるだけ詳細に記入下さい）
● 予約日時の確認はfax E-mailを希望する
● 所見の発送は配達 fax E-mailを希望する
● Ｅメール （予約確認，所見発送でE-mailを希望する場合は必須） 送信する前に確認画面を出す。